Projectaanvraag formulier - Achterstandsfonds Noord-Holland

Naam huisartsenpraktijk *

Naam en functie projectaanvrager / projectverantwoordelijke *

Telefoonnummer projectaanvrager *

E-mailadres projectaanvrager *

Bankrekeningnummer praktijk *

Datum *

Beschrijving project

Het project verlaagt de werkdruk van huisartsen in achterstandswijken.
JaNee

Het project richt zich op het:
beschikbaar en toegankelijk houden van de huisartsenzorgverbeteren van de kwaliteit van zorgvergroten van de kennis over achterstandsproblematiek en laaggeletterdheid

Gewenste bijdrage vanuit het ASF NH (in euro's) *

Aanleiding van het project
Wat is de aanleiding? Waarom willen jullie het project nu uitvoeren? *

Omschrijving van het project
Wat is de inhoud van het project? *

Doelstelling en resultaten
Wat is het doel van het project en welke resultaten worden behaald? SMART geformuleerd (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden). Wanneer is het project volgens jullie geslaagd?

Doelgroep
Voor welke doelgroep is dit project en wat is het verwachte bereik (aantal patiënten oid)? *

Partners
Welke partijen zijn er betrokken bij dit project? *

Werkwijze
Hoe pakken jullie dit project aan? *

Tijdspad
Wat is de looptijd van het project (incl. start- en einddatum)? *

Begroting
Wat zijn de kosten van dit project? Geef een onderbouwing voor de verschillende posten en stuur offertes mee als bijlagen. Wat is de gewenste vergoeding van het ASF NH? *

Financiering
Zijn er alternatieve financieringsstromen die betrekking hebben op dit project? Zo ja, waarom is een aanvullende bijdrage vanuit het ASF NH nodig? *

Duurzame borging
Op welke manier wordt het project duurzaam geborgd na de projectfase? *

Opschaling
Is het project ook in andere huisartsenpraktijken of regio’s uit te voeren? *

Ik ga akkoord met het Privacy Statement.

Velden met een * zijn verplicht